В____________________________________________
(наименование исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления, предоставляющего     _____________________________________________________________
муниципальную услугу)
От кого_______________________________________
(наименование заявителя, фамилия, имя,

отчество - для граждан, полное наименование

организации - для юридических лиц,

почтовый адрес и индекс

контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство
от	“		”		20		г.  №	                                             ,	
выданное для целей строительства, реконструкции объекта капитального строительства 
(ненужное зачеркнуть)
на земельном участке по адресу:  
(полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта Российской Федерации, 

административного района и т.д. или строительный адрес)
сроком на                                         месяца(ев) .     , в   связи   с

Решение о внесении изменений в разрешение на строительство прошу направить 
в форме________________________________________________________________
(указывается форма документа – 
_______________________________________________________________________
в форме электронного документа или в форме документа на бумажном носителе)
Право на пользование землей закреплено  
(наименование документа)
	от “		”		г. №		

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
"___" ___________ 20__ г.  М.П.